Naviguer dans l'expansion de MAID pour les maladies mentales : Un guide pour les patients et les prestataires

En tant que médecin très impliqué dans les soins de santé mentale, j'ai été le témoin direct de l'intersection complexe entre l'assistance médicale à mourir (AMM) et la maladie mentale. La récente proposition d'expansion de l'AMM au Canada a suscité un débat intense, laissant les patients, les familles et les prestataires de soins de santé aux prises avec de profondes questions éthiques et pratiques. Ce guide a pour but d'éclairer le paysage nuancé de l'AMM pour les maladies mentales, en offrant un aperçu critique des critères d'éligibilité, de l'état de préparation du système de soins de santé et des considérations éthiques. Que vous soyez un patient à la recherche d'options, un membre de la famille inquiet ou un professionnel de la santé en quête de clarté, cette vue d'ensemble complète vous fournira les connaissances nécessaires pour aborder ce sujet sensible avec une compassion éclairée.

Expansion de la MAID pour les maladies mentales : Situation actuelle au Canada

L'approche canadienne de l'assistance médicale à la mort (AMM) pour les maladies mentales a connu récemment des changements importants. En tant que médecin à l'avant-garde des soins de santé mentale, j'ai suivi de près ces développements et leurs implications pour les patients et les prestataires de soins de santé. Examinons l'état actuel de l'expansion de l'AMM pour les maladies mentales au Canada.

Aperçu des modifications apportées à la loi MAID

Le paysage de la MAID au Canada a considérablement évolué depuis sa légalisation initiale en 2016. Au départ, la MAID était limitée aux personnes dont la mort naturelle était raisonnablement prévisible. En 2021, Projet de loi C-7 a étendu l'éligibilité aux personnes souffrant d'affections graves et irrémédiables, même si le décès n'était pas raisonnablement prévisible. Ce changement a ouvert la voie à la prise en compte de la maladie mentale en tant que condition potentiellement admissible à l'assurance MAID.

Cependant, l'inclusion de la maladie mentale comme seule condition sous-jacente à la MAID a été une question complexe et controversée. Le gouvernement a reconnu la nécessité d'une réflexion approfondie et de garanties supplémentaires avant de mettre en œuvre cette extension. Par conséquent, une exclusion temporaire des maladies mentales a été mise en place afin de permettre une étude plus approfondie et une meilleure préparation du système de santé.

Exclusion temporaire pour maladie mentale

Le 29 février 2024, Projet de loi C-62 a reçu la sanction royale, retardant ainsi la mise en œuvre de l'AMI pour les maladies mentales en tant qu'unique condition sous-jacente (AMI MI-SUMC) jusqu'au 17 mars 2027. Cette prolongation donne plus de temps pour répondre aux préoccupations des professionnels de la santé mentale, des éthiciens et des groupes de défense des droits concernant l'état de préparation du système de soins de santé à traiter de tels cas.

En tant que praticien, je pense que ce délai est crucial. Il nous permet d'élaborer des lignes directrices solides, d'améliorer la formation des prestataires de soins de santé et d'établir des garanties claires pour protéger les personnes vulnérables. L'exclusion temporaire offre également la possibilité d'améliorer l'accès aux services de santé mentale et d'explorer des traitements alternatifs susceptibles d'atténuer les souffrances sans recourir à la MAID.

Recommandations du groupe d'experts sur la MAID et la maladie mentale

Le groupe d'experts sur la MAID et les maladies mentales a joué un rôle essentiel dans l'élaboration de l'approche de cette question sensible. Ses recommandations mettent l'accent sur la nécessité d'une mise en œuvre prudente et bien préparée de la politique de santé publique. MAID MI-SUMC. Les points clés sont l'élaboration de critères d'éligibilité clairs, la réalisation d'évaluations approfondies de la capacité de prise de décision et l'établissement de périodes d'attente pour permettre une amélioration potentielle de l'état de la personne.

En tant que professionnel de la santé mentale, je trouve que ces recommandations sont conformes aux principes des soins centrés sur le patient et à la nécessité d'une approche globale du traitement de la santé mentale. Elles soulignent l'importance d'explorer toutes les options de traitement viables avant d'envisager la MAID, ce qui résonne avec mon expérience dans l'offre de thérapies innovantes telles que la MAID. psychothérapie assistée par la kétamine pour les affections résistantes au traitement.

Critères d'éligibilité à la MAID dans les cas de maladie mentale

En tant que médecin spécialisé dans la santé mentale, j'ai constaté que les critères d'éligibilité proposés pour l'AMI dans les cas de maladie mentale sont complexes et nuancés. Ces critères visent à trouver un équilibre entre le respect de l'autonomie du patient et la nécessité de protéger les personnes vulnérables. Examinons les éléments clés de l'éligibilité, qui reflètent ceux requis pour les traitements innovants en santé mentale.

Souffrances graves et irrémédiables

D'après mon expérience, les souffrances graves et irrémédiables liées à la maladie mentale sont souvent caractérisées par des symptômes persistants et graves qui ont un impact significatif sur la qualité de vie. Cette souffrance doit être durable et résister aux traitements conventionnels. Par exemple, j'ai traité des patients souffrant de dépression résistante au traitement, qui avaient essayé de multiples régimes médicamenteux et modalités thérapeutiques sans obtenir de soulagement substantiel.

Il est essentiel de noter que le terme "irrémédiable" ne signifie pas nécessairement "impossible à traiter". Il s'agit plutôt d'un état qui ne peut être soulagé par des traitements acceptables pour le patient. Cette distinction est importante, car elle reconnaît le droit du patient à refuser certains traitements tout en reconnaissant le potentiel d'amélioration des approches alternatives.

Capacité à consentir

L'évaluation de la capacité à consentir dans les cas de maladie mentale est un aspect essentiel et souvent difficile du processus MAID. En tant que praticien, j'ai constaté que la capacité peut fluctuer, en particulier dans des conditions telles que la dépression sévère ou le trouble bipolaire. Il est essentiel de s'assurer que la capacité de décision du patient n'est pas altérée par sa maladie mentale.

Dans mon cabinet, nous procédons à des évaluations approfondies et répétées de la capacité d'un patient à comprendre son état, les options thérapeutiques et les conséquences de ses décisions. Ce processus implique souvent une collaboration avec d'autres professionnels de la santé mentale afin de garantir une évaluation complète.

Irrémédiabilité de la condition

Le concept d'irrémédiabilité dans les maladies mentales est particulièrement complexe et, à mon avis, nécessite un examen plus approfondi. Contrairement à certaines affections physiques, la trajectoire des maladies mentales peut être imprévisible, avec des périodes d'amélioration et de déclin. Dans le cadre de mon expérience avec des traitements innovants tels que la thérapie assistée par la kétamine, j'ai vu des patients qui étaient auparavant considérés comme "résistants au traitement" s'améliorer de manière significative.

Il est essentiel de considérer que ce qui peut sembler irrémédiable avec les traitements standards actuels peut potentiellement répondre à des thérapies émergentes. Cela souligne la nécessité d'accroître la sensibilisation et l'accès aux traitements alternatifs, qui ne sont souvent disponibles que par le biais d'un paiement privé ou d'une couverture d'assurance limitée. En tant que prestataires de soins de santé, nous devons plaider en faveur d'un accès plus large à ces interventions susceptibles de changer la vie avant de considérer qu'une maladie est réellement irrémédiable.

Préparation du système de santé à l'expansion du programme MAID

En tant que médecin à l'avant-garde des traitements innovants en matière de santé mentale, j'ai observé des lacunes importantes dans la préparation de notre système de santé à l'expansion de la MAID. La complexité des cas de maladie mentale exige un niveau de préparation qui dépasse nos capacités actuelles. Examinons les domaines critiques qui nécessitent une attention particulière afin de nous assurer que nous sommes équipés pour traiter ces cas délicats de manière éthique et efficace.

Formation pour les praticiens

D'après mon expérience, la plupart des praticiens ne sont pas pleinement informés des traitements les plus innovants disponibles. Ce manque de connaissances est particulièrement préoccupant lorsqu'il s'agit d'utiliser les MAID pour traiter les maladies mentales. Ayant mis en œuvre des thérapies de pointe telles que la psychothérapie assistée par la kétamine, j'ai pu constater de visu que ces traitements peuvent redonner de l'espoir à des patients qui pensaient ne plus avoir d'options.

La responsabilité de la formation des médecins à toutes les options de traitement, tant publiques que privées, devrait être partagée entre les facultés de médecine, les associations professionnelles et les établissements de soins de santé. Toutefois, il n'existe actuellement aucune approche normalisée permettant de garantir que tous les praticiens sont au fait de ces avancées. Ce manque de formation complète pourrait conduire à des considérations prématurées de MAID alors qu'il existe encore des options de traitement viables.

Garanties pour la MAID dans les cas de maladie mentale

Il est essentiel de mettre en place des garanties solides pour l'AMI dans les cas de maladie mentale. Sur la base de mon expérience clinique, je pense que ces garanties devraient inclure des consultations obligatoires avec des spécialistes de la santé mentale qui connaissent bien les traitements innovants. Cette approche permettrait de s'assurer que toutes les voies possibles pour soulager la souffrance ont été explorées avant d'envisager la MAID.

En outre, nous devons établir des lignes directrices claires pour évaluer l'irrémédiabilité des problèmes de santé mentale. Contrairement à certaines maladies physiques, les trajectoires de santé mentale peuvent être imprévisibles. J'ai vu des patients se rétablir de manière remarquable grâce à de nouvelles approches thérapeutiques, même après des années d'échec des thérapies conventionnelles. Nos garanties doivent tenir compte de ce potentiel d'amélioration inattendue.

Lutter contre les préjugés des professionnels de la santé

En tant que professionnels de la santé, nous ne sommes pas à l'abri des préjugés, et ceux-ci peuvent avoir un impact significatif sur les soins prodigués aux patients, en particulier dans les cas de MAID. J'ai observé comment les idées préconçues sur certaines maladies mentales peuvent influencer les recommandations de traitement. Par exemple, un praticien sceptique à l'égard des nouvelles thérapies peut être plus enclin à considérer l'état d'un patient comme irrémédiable.

Pour remédier à ces préjugés, nous avons besoin d'une formation continue et d'exercices d'autoréflexion pour les prestataires de soins de santé. Dans ma pratique, je participe régulièrement à des discussions entre pairs et à des examens de cas pour remettre en question mes propres hypothèses. La mise en œuvre de pratiques similaires dans l'ensemble du système de santé pourrait contribuer à garantir des évaluations plus objectives dans les cas de MAID, ce qui permettrait de sauver des vies en identifiant des options de traitement négligées.

Considérations éthiques dans le cadre de la MAID pour les maladies mentales

En tant que médecin spécialisé dans les soins de santé mentale, j'ai été confronté aux complexités éthiques entourant l'AMI pour les maladies mentales. L'expansion de la MAID dans ce domaine soulève de profondes questions sur l'autonomie du patient, notre devoir de guérison et la nature même du traitement de la santé mentale. Ces considérations exigent une réflexion approfondie et des approches nuancées.

Autonomie du patient vs. bienfaisance

Dans ma pratique, j'ai pu observer directement la tension entre le respect de l'autonomie du patient et notre devoir de bienfaisance. Les patients atteints d'une maladie mentale grave expriment souvent le souhait de bénéficier d'une MAID, invoquant des souffrances insupportables. En tant que prestataires de soins, nous devons trouver un équilibre entre ce souhait exprimé et notre obligation de soigner et de protéger.

J'ai découvert que l'exploration de traitements innovants tels que le psychothérapie assistée par la kétamine, MDMA ou psychothérapie assistée par la psilocybineou la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) peut parfois combler cette lacune. En offrant de nouvelles possibilités de soulagement, nous respectons à la fois l'autonomie du patient et notre engagement en faveur de son bien-être. Il est essentiel d'épuiser toutes les options raisonnables avant d'envisager une MAID.

Préoccupations morales et contre-transfert

La perspective de faciliter la MAID pour les maladies mentales peut susciter de fortes réactions émotionnelles chez les prestataires de soins de santé. J'ai vu des collègues se débattre avec leurs croyances personnelles et le contre-transfert potentiel. Ces réactions peuvent inconsciemment influencer les soins et la prise de décision des patients.

Pour y remédier, je plaide en faveur d'un développement professionnel continu et d'un soutien par les pairs. Des discussions régulières sur les cas et des consultations en matière d'éthique peuvent nous aider à naviguer dans ces eaux complexes. Il est essentiel que nous reconnaissions nos préjugés et que nous veillions à ce qu'ils ne compromettent pas les soins aux patients.

Comparaison avec des cas de maladies terminales

Comme je l'ai déjà mentionné, la nature imprévisible de la maladie mentale la distingue de nombreuses affections physiques terminales. Dans mon expérience de la dépression résistante au traitement, j'ai vu des patients se rétablir de manière inattendue, même après des années de souffrance. Cette imprévisibilité complique l'évaluation de la souffrance "irrémédiable" requise pour l'éligibilité à la MAID.

Nous pouvons nous inspirer des approches utilisées dans les cas de maladies en phase terminale. Par exemple, l'utilisation de la psychothérapie assistée par la psilocybine dans le cadre du Programme d'accès spécial offre un modèle pour l'incorporation de nouveaux traitements. En adaptant ces approches novatrices aux soins de santé mentale, nous pourrions être en mesure d'offrir un nouvel espoir et, dans certains cas, de réduire la nécessité de recourir à la MAID.

Garanties pour les patients et processus d'évaluation

J'ai pu constater de visu l'importance cruciale de garanties solides pour les patients et d'un processus d'évaluation approfondi de la MAID dans les cas de maladie mentale. Ces mesures sont essentielles pour protéger les personnes vulnérables tout en respectant l'autonomie du patient. Examinons les éléments clés de ce processus.

Examen complet de l'éligibilité au programme MAID

D'après mon expérience, il est essentiel de procéder à un examen complet de l'éligibilité à l'assurance maladie pour les cas de maladie mentale. Ce processus implique de multiples étapes et des consultations d'experts pour s'assurer que tous les aspects de l'état du patient sont évalués de manière approfondie. Nous devons tenir compte non seulement de la gravité et de la durée des symptômes, mais aussi des antécédents thérapeutiques du patient et de sa réaction à diverses interventions.

J'ai constaté que l'implication d'une équipe pluridisciplinaire, comprenant des psychiatres, des psychologues et des travailleurs sociaux, permet d'avoir une vision plus globale de la situation du patient. Cette approche permet d'identifier les facteurs négligés qui pourraient influencer le processus de prise de décision ou les résultats du traitement. Il est également important d'évaluer la capacité de prise de décision du patient de manière répétée dans le temps, car les conditions de santé mentale peuvent fluctuer.

Période d'attente pour la MAID dans les cas de maladie mentale

Une période d'attente obligatoire pour la MAID dans les cas de maladie mentale est une mesure de protection cruciale. Dans ma pratique, j'ai observé comment les perspectives des patients peuvent changer radicalement au fil du temps, en particulier lorsque de nouvelles options de traitement sont introduites. Cette période d'attente permet d'examiner attentivement et d'explorer toutes les options disponibles.

La durée de cette période d'attente fait l'objet d'un débat permanent. Sur la base de mon expérience des maladies résistantes aux traitements, je pense qu'elle devrait être suffisamment longue pour permettre des essais de thérapies alternatives, y compris des traitements émergents tels que le traitement de l'obésité. la psychothérapie assistée par les psychédéliques et la SMTr. Cette approche permet de s'assurer que les patients ont réellement épuisé toutes les options raisonnables avant de procéder à une MAID.

Explorer des options thérapeutiques raisonnables

En tant que médecin ayant mis en œuvre des thérapies innovantes, je ne saurais trop insister sur l'importance d'explorer toutes les options thérapeutiques raisonnables avant d'envisager une MAID. Il s'agit non seulement des traitements conventionnels, mais aussi des approches plus récentes, fondées sur des données probantes, qui ne sont peut-être pas encore largement disponibles.

Dans ma pratique, j'ai vu des patients considérés comme résistants aux traitements montrer une amélioration significative avec des thérapies telles que la psychothérapie assistée par la kétamine ou la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr). Il est essentiel que les prestataires de soins de santé se tiennent informés de ces nouveaux traitements et plaident pour que leurs patients y aient accès. Nous devons veiller à ce que les obstacles financiers n'empêchent pas les patients d'accéder à des traitements susceptibles de changer leur vie avant que la MAID ne soit envisagée.

Les défis de la prédiction des résultats de la maladie mentale

J'ai été le premier témoin de la complexité de la prédiction des résultats pour les maladies psychiatriques. Cette imprévisibilité pose des problèmes importants lorsqu'il s'agit d'envisager une AMI pour les maladies mentales. Examinons les principaux facteurs qui contribuent à cette incertitude et leurs implications pour les décisions relatives à l'AMI.

Imprévisibilité des troubles psychiatriques

D'après mon expérience, les maladies psychiatriques suivent souvent des évolutions imprévisibles et non linéaires, certains patients présentant une amélioration inattendue même après des années de résistance au traitement.

Cela complique l'évaluation de l'"irrémédiabilité" de la MAID. Les prestataires doivent mettre en balance le potentiel de guérison avec la souffrance actuelle du patient et son désir de MAID.

Rôle des déterminants sociaux de la santé

Les déterminants sociaux de la santé jouent un rôle crucial dans l'évolution des maladies mentales, mais ils sont souvent négligés dans les évaluations médicales traditionnelles. Dans ma pratique, j'ai pu constater que des facteurs tels que la stabilité du logement, le soutien social et l'accès à l'éducation ou à l'emploi peuvent avoir un impact significatif sur la trajectoire de la santé mentale d'un patient.

Lorsque l'on envisage de recourir à la MAID pour traiter une maladie mentale, il convient d'évaluer minutieusement ces facteurs sociaux. L'amélioration de la situation sociale peut parfois conduire à des améliorations substantielles de la santé mentale, même dans des cas précédemment considérés comme résistants au traitement. Cela souligne la nécessité d'une approche holistique de l'évaluation, qui prenne en compte non seulement les traitements médicaux mais aussi les interventions sociales.

Impact de la stigmatisation et de la discrimination

La stigmatisation et la discrimination restent des obstacles importants au rétablissement de nombreuses personnes atteintes de maladies mentales. En tant que prestataire de soins, j'ai pu constater que ces attitudes négatives de la société peuvent exacerber les symptômes et entraver l'efficacité du traitement. L'intériorisation de la stigmatisation peut conduire les patients à se sentir désespérés quant à leurs perspectives d'amélioration, ce qui peut influencer leur décision d'opter pour la MAID.

Lors de l'évaluation des demandes de MAID pour des maladies mentales, nous devons être vigilants quant au rôle de la stigmatisation. Il est essentiel de déterminer si le désir d'un patient de bénéficier d'une AMI découle d'une maladie réellement irrémédiable ou s'il est influencé par les attitudes sociétales et la discrimination. Il est essentiel de s'attaquer à la stigmatisation par l'éducation et la défense des droits pour garantir des évaluations justes et précises de l'éligibilité à la MAID pour les troubles de la santé mentale.

Ressources pour les patients et les prestataires

En tant que médecin spécialisé dans la santé mentale, j'ai pu constater l'importance cruciale de ressources complètes pour les patients et les prestataires qui naviguent dans le paysage complexe de la MAID pour les maladies mentales. Ces ressources peuvent offrir des conseils, un soutien et des informations sur les traitements alternatifs qui peuvent redonner de l'espoir là où il semblait perdu. Pour ceux qui recherchent des ressources supplémentaires pour ceux qui envisagent l'AMI pour eux-mêmes ou pour un proche, j'ai couvert quelques questions courantes telles que "à quoi ressemble le MAID" et "MAID fait-il mal ?“.

Norme de pratique modèle pour le MAID

La norme de pratique modèle pour la MAID constitue un guide essentiel pour les prestataires de soins de santé. D'après mon expérience, ce document offre des indications précieuses sur les considérations éthiques et pratiques de la MAID pour les maladies mentales. Il décrit les meilleures pratiques en matière d'évaluation des patients, garantissant une évaluation approfondie des critères d'éligibilité.

Cependant, j'ai remarqué que de nombreux praticiens ne sont pas pleinement conscients des options de traitement les plus innovantes disponibles. Ce manque de connaissances est préoccupant, en particulier lorsqu'il s'agit d'envisager l'AMI pour les maladies mentales. Il est essentiel que la norme de pratique modèle mette l'accent sur l'exploration de toutes les voies de traitement potentielles, y compris les thérapies émergentes, avant d'envisager une MAID.

Services d'aide à la santé mentale

L'accès à de solides services de soutien en matière de santé mentale est essentiel pour les patients qui envisagent de recourir à la MAID. Dans ma pratique, j'ai pu constater qu'un soutien complet peut parfois atténuer la souffrance qui pousse les patients à envisager la MAID. Ces services doivent comprendre une intervention en cas de crise, une thérapie continue et des groupes de soutien par les pairs.

Il est important de noter que les services de soutien traditionnels ne sont pas toujours suffisants pour les maladies résistantes aux traitements. C'est pourquoi je préconise d'inclure des informations sur des cliniques spécialisées comme Field Trip Health, qui proposent des traitements innovants tels que la psychothérapie assistée par la kétamine. Ces options peuvent donner de l'espoir aux patients qui ont l'impression d'avoir épuisé toutes les autres possibilités.

Autres options de traitement

En tant que médecin ayant mis en œuvre des thérapies de pointe pour des indications de santé mentale résistantes aux traitements, je ne saurais trop insister sur l'importance d'explorer toutes les options thérapeutiques avant d'envisager une MAID. De nombreux patients ne connaissent pas les nouvelles approches fondées sur des données probantes qui pourraient potentiellement soulager leurs souffrances.

Chez Field Trip Health, nous proposons des traitements innovants tels que la psychothérapie assistée par la kétamine, qui a donné des résultats prometteurs pour les maladies résistantes aux traitements. J'ai vu des patients s'améliorer grâce à ces thérapies. Il est essentiel d'avoir accès à ces options avant d'envisager une MAID.

Élargir l'espoir : explorer les alternatives à la MAID pour les maladies mentales

J'ai été témoin du potentiel de transformation des traitements innovants en matière de santé mentale et je pense que nous disposons d'une fenêtre d'opportunité critique avant l'expansion de la MAID pour les maladies mentales en 2027. Il ne s'agit pas seulement de débattre, mais d'agir. Nous devons concentrer nos efforts sur l'élargissement de l'accès aux thérapies de pointe qui peuvent offrir de l'espoir à ceux qui pensent avoir épuisé toutes les options. Au cours de mes années de pratique, j'ai vu des patients qui se croyaient irrécupérables retrouver un second souffle grâce à des traitements tels que la psychothérapie assistée par la kétamine et la SMTr. Ce ne sont pas des remèdes miracles, mais ils peuvent changer la donne pour de nombreuses personnes aux prises avec des troubles résistants aux traitements et tendent à être 70-80% efficaces pour traiter les troubles mentaux résistants aux traitements. En consacrant notre énergie à rendre ces thérapies plus accessibles et mieux comprises, nous pouvons potentiellement réduire le nombre d'individus qui pourraient autrement considérer la MAID comme leur seul recours. Cette approche a un double objectif. Tout d'abord, elle apporte une aide immédiate à ceux qui souffrent en ce moment même. Deuxièmement, elle nous fournit des données et une expérience précieuses pour alimenter le débat sur la MAID à l'approche de 2027.

En élargissant notre boîte à outils de traitement, nous n'aidons pas seulement les patients individuels, nous façonnons le paysage des soins de santé mentale au Canada. Utilisons ce temps à bon escient. Nous disposons des connaissances et des outils nécessaires pour faire une réelle différence. Il est de notre responsabilité, en tant que prestataires de soins de santé, de veiller à ce que toutes les voies possibles de guérison soient explorées avant que la MAID ne soit envisagée. Les conversations autour de la MAID sont complexes, mais notre voie immédiate est claire : innover, traiter et espérer.

FAQ

A propos de l'auteur

Dr. Mario Nucci MD CCFP est un médecin de famille agréé qui se passionne pour la santé mentale et le développement de nouvelles thérapies. Il est activement engagé dans la recherche avec un poste de professeur associé à l'École de médecine du Nord de l'Ontario et des collaborations de recherche avec l'Université d'Ottawa, l'Université de Calgary, l'Université Lakehead, l'Université Concordia et l'Université de l'île de Vancouver.

Le Dr Nucci est le fondateur du Bay and Algoma Health Centre en 2019, une clinique de médecine sans rendez-vous et de toxicomanie. Il a fondé le Canadian Centre for Psychedelic Healing en 2019, qui opère maintenant sous le nom de Field Trip Health, offrant des soins de santé mentale de pointe dans les régions de l'Atlantique. Toronto, Montréal, Vancouver, Ottawa,  Hamilton, Kitchener-Waterloo, Thunder Bay, Sault Ste. Marieet à domicile.