Avantages du microdosage de MDMA : que dit la science ?

J'ai grandi à Thunder Bay, en Ontario, entourée de lacs froids, de forêts denses et de gens qui veillent les uns sur les autres. Ce cadre, avec son mélange de beauté et d'isolement, m'a discrètement appris à quel point une personne peut facilement se sentir à la fois connectée et seule. Lorsque j'ai commencé à pratiquer la médecine, ces premières leçons sont restées gravées dans ma mémoire. Je me souviens encore d'un patient - appelons-le Jake - qui avait essayé tous les antidépresseurs du marché. Vous savez peut-être comment cela se passe : un médicament, puis un autre, chacun apportant des effets secondaires mais pas de soulagement durable. Jake m'a dit : "Doc, j'ai l'impression d'être en téflon. Rien ne colle."

Des cas comme le sien m'ont poussé à aller au-delà des algorithmes standard. En 2019, j'ai créé le Bay and Algoma Health Centre, une clinique de médecine ambulatoire et de toxicomanie. La même année, j'ai fondé Field Trip Health afin que des personnes comme Jake puissent explorer de nouveaux traitements - en particulier Psychothérapie assistée par la kétamine (KAP) à l'intérieur d'espaces qui ressemblent davantage à des retraites de bien-être qu'à des chambres d'hôpital stériles. La réponse que vous et d'autres nous avez donnée au cours des dernières années nous a rendus humbles : des milliers de personnes à travers le Canada ont franchi nos portes dans l'espoir d'une transformation, et beaucoup d'entre elles ont décrit des changements significatifs dans leur vie.

En raison de ce travail, vous pouvez imaginer le nombre de fois où quelqu'un me demande si le “microdosage de MDMA” pourrait être la pièce manquante du puzzle pour la dépression, l'anxiété, le SSPT, ou même la productivité quotidienne. Je comprends cette curiosité. Des histoires circulent en ligne sur de minuscules cristaux de MDMA (3,4 méthylènedioxyméthamphétamine) qui sont censés améliorer l'humeur, approfondir l'empathie et aiguiser la concentration sans aucune rechute. Les promesses sont séduisantes, et je respecte le courage qu'il vous faut pour vous demander si ces anecdotes correspondent à la réalité. Dans cet article, je vais vous dire exactement ce que la science montre, où elle reste silencieuse, et pourquoi la réponse est importante pour quiconque cherche une guérison authentique plutôt qu'un battage médiatique.

Qu'est-ce que la MDMA ?

La MDMA est un composé synthétique que l'entreprise pharmaceutique allemande Merck a mis au point. créé en 1912. Sur le plan pharmacologique, MDMA provoque une augmentation de la sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine, les neurotransmetteurs qui déterminent l'humeur, la vigilance et la récompense. Il stimule également l'ocytocine, une hormone liée à la confiance et au lien social, tout en réduisant les circuits de la peur dans l'amygdale. Dans le cadre de recherches cliniques, lorsque des adultes reçoivent des doses comprises entre 75 et 125 mg dans un environnement clinique sûr et supervisé, ces effets combinés peuvent créer ce que de nombreux participants décrivent comme “huit heures de sentiment de courage et de douceur en même temps”. Dans ce cadre de recherche, des thérapeutes formés utilisent cette fenêtre pour aider les personnes à revisiter des souvenirs traumatisants sans s'y noyer.

Le microdosage de MDMA, en revanche, consiste généralement à prendre un dixième ou un vingtième de la dose standard - soit 5 à 15 mg - et à répéter cette quantité minuscule tous les quelques jours pendant des semaines ou des mois. L'idée, en théorie, est qu'un tel dosage sub-perceptuel pourrait modifier la chimie du cerveau juste assez pour égayer l'humeur ou aiguiser la concentration tout en évitant une intoxication perceptible, des pics cardiovasculaires ou des fluctuations émotionnelles, mais il n'a pas été établi que cette méthode était sûre ou efficace dans les essais cliniques. Si vous avez vu des amis prendre des microdoses de psilocybine ou de LSD, vous connaissez déjà le modèle culturel. Les gens ont simplement appliqué la même logique à la MDMA. La question à laquelle nous devons répondre ensemble est de savoir si cette logique tient la route lorsqu'elle est soumise à des tests rigoureux.

Définir le "microdosage" - Effervescence et réalité

Le terme "microdosage" n'est pas né avec la MDMA. Il a vu le jour dans les salles de réunion de la Silicon Valley et sur les forums de Reddit, où des professionnels décrivaient la prise de miettes de LSD avant les séances de brainstorming. Lorsque les journalistes ont commencé à mettre tous les psychédéliques sur le même plan, la MDMA a été entraînée dans la même conversation, même si sa pharmacologie diffère grandement des hallucinogènes classiques.

Les personnes qui déclarent microdoser la MDMA décrivent généralement un dosage d'environ 10 mg, avalent la gélule le matin, sautent un jour, puis recommencent - un schéma souvent appelé “un jour de consommation, deux jours d'arrêt”. Les personnes qui suivent ce schéma de microdosage de MDMA font état de changements subtils :

• les couleurs apparaissent plus vives
• les conversations sont plus chaleureuses
• les tâches fastidieuses semblent moins pénibles

Comme ces anecdotes sont omniprésentes, on pourrait penser que des dizaines d'essais randomisés les corroborent. Pourtant, la réalité est presque inverse. Une étude systématique réalisée en 2024 a révélé que moins de dix-neuf études contrôlées par placebo ont examiné le microdosage, et tous ont utilisé le LSD ou la psilocybine, et non la MDMA. En d'autres termes, nous manquons de preuves humaines directes.

Lorsque vous lisez des blogueurs qui citent des pourcentages impressionnants ou des voies de neurotransmetteurs, n'oubliez pas qu'ils extrapolent à partir de recherches sur la MDMA à pleine dose ou de données sur la micro-psilocybine. L'extrapolation n'est pas une preuve. Dans ma clinique, j'ai adopté un mantra simple pour les nouveaux protocoles : "Montrez-moi d'abord les données, puis nous parlerons du schéma de dosage". Pour l'instant, le microdosage de MDMA n'a pas franchi ce seuil.

Preuves de la thérapie assistée par la MDMA

Avant de se pencher plus avant sur le microdosage, il convient de bien comprendre pourquoi la MDMA apparaît dans les revues médicales. Le titre est simple : essais cliniques de doses complètes, thérapie MDMA guidée par un professionnel ont fait état de résultats prometteurs pour le TSPT sévère et résistant au traitement.

Une étude de phase 3 en 2023 portant sur 104 adultes a révélé que 71,2% des personnes ayant reçu une thérapie assistée par la MDMA ne répondaient plus aux critères diagnostiques du SSPT à la fin du traitement, contre 47,6% dans le groupe ayant reçu une thérapie plus un placebo. Le même essai a rapporté que 86,5% des personnes ayant reçu de la MDMA ont enregistré une baisse cliniquement significative des symptômes d'au moins dix points sur l'échelle de référence CAPS-5, tandis que 69% du groupe placebo ont fait de même. Pour replacer ces chiffres dans leur contexte, les données publiées sur les médicaments de première intention tels que la sertraline ou la paroxétine suggèrent que environ 35-47% de patients peuvent être laissés sans soulagement adéquat, une lacune qui a frustré les survivants de traumatismes et les cliniciens pendant des décennies.

Les données de sécurité de cette étude sont également encourageantes dans le contexte spécifique de la recherche. L'essai a montré que 98,1% des participants ont ressenti au moins un effet secondaire - tension de la mâchoire, nausées légères ou augmentation temporaire de la pression artérielle - mais il n'y a pas eu d'effets secondaires. aucun événement indésirable grave ou décès. Chaque séance s'est déroulée dans une salle soigneusement surveillée, avec deux thérapeutes formés, une surveillance médicale et huit heures réservées au traitement des émotions. Ce cadre est crucial. Le médicament seul n'est pas la thérapie.

De mon point de vue, ces chiffres mettent en lumière une possibilité que vous pressentez peut-être déjà : dans le cadre de recherches structurées, la psychothérapie assistée par la MDMA peut aider certaines personnes à commencer à réécrire un récit traumatique. Cependant, vous ne pouvez pas supposer que la même ampleur de changement émergera si vous saupoudrez des doses minuscules dans votre routine matinale. La dose est importante, tout comme le contexte.

Quelles sont les recherches sur le microdosage de MDMA ?

Si nous nous limitons aux essais humains en double aveugle et contrôlés par placebo, le placard est presque vide. Une étude croisée L'étude a porté sur une dose de 0,75 mg/kg, soit environ 55 mg pour un adulte moyen, ce qui correspond à peu près à la moitié de la dose thérapeutique, et non à une microdose. Même cette "faible" dose a produit une note moyenne de 47,8 sur une échelle de 0 à 100 pour la "sensation d'effet médicamenteux", contre 22,8 pour le placebo. Si l'on réduit encore la dose jusqu'à atteindre de véritables microdoses, nous ne disposons tout simplement pas encore de preuves en laboratoire.

Nous disposons de données d'enquête, mais celles-ci sont assorties de lourdes mises en garde. Par exemple, un questionnaire en ligne adressé à des amateurs de psychédélisme suggère que certaines personnes qui prennent de la MDMA en microdose se sentent plus gentilles, plus énergiques et moins anxieuses. Le problème est que l'attente peut colorer chaque réponse. Un exemple particulièrement frappant provient de la recherche sur le LSD : une étude en double aveugle menée auprès de 191 participants a révélé que le bien-être subjectif avait augmenté au cours des quatre semaines dans les groupes microdosés et dans les groupes placebo, et qu'il y avait eu une augmentation de la consommation de LSD. pas de différences significatives entre eux. Si le même effet placebo domine le microdosage de MDMA - un scénario non vérifié mais plausible - vous pourriez risquer des ennuis juridiques et des tensions cardiovasculaires pour des bénéfices qu'une pilule de sucre pourrait égaler.

Les modèles animaux brouillent encore davantage les pistes. Les rongeurs exposés de manière chronique à de faibles quantités de MDMA présentent des résultats contradictoires. La transposition de ces résultats au bien-être humain est, au mieux, spéculative.

En termes clairs, vous et moi devons admettre que les preuves sont largement "manquantes". Tant que les essais contrôlés ne sont pas terminés, nous travaillons dans un vide de données - et ce vide est rapidement comblé par des anecdotes, des affirmations marketing et des vœux pieux.

Pourquoi les petites doses de MDMA semblent-elles attrayantes ?

Chaque fois que des données solides sont en retard sur l'intérêt du public, la spéculation mécaniste s'engouffre dans la brèche. J'enseigne aux étudiants en médecine qu'un mécanisme plausible peut inspirer une hypothèse, mais que seules les expériences déterminent la vérité. Néanmoins, vous méritez de comprendre pourquoi les partisans du microdosage de MDMA semblent convaincants dans une conversation.

• Certains affirment que de petites poussées de sérotonine pourraient améliorer l'humeur tous les deux jours sans épuiser les réserves de neurotransmetteurs.
• D'autres évoquent l'ocytocine, suggérant que des augmentations fréquentes et subtiles pourraient vous rendre plus chaleureux envers votre famille, vos collègues de travail et même les inconnus dans le métro.
• Un troisième groupe suggère que la capacité de la MDMA à provoquer une "extinction de la peur" à des doses élevées pourrait, sous forme microscopique, favoriser une désensibilisation progressive aux souvenirs stressants d'une manière plus douce.
• Enfin, il y a l'angle de la neuroplasticité : peut-être que de minuscules doses de MDMA stimulent de façon répétée les voies du BDNF (facteur neurotrophique dérivé du cerveau), poussant le cerveau vers une plus grande flexibilité et une plus grande résilience.

Je peux vous dire que chacune de ces théories contient un noyau de plausibilité biologique. Et pourtant plausibilité n'est pas synonyme de preuve, et certaines hypothèses vont dans les deux sens. Par exemple, la libération chronique de petites quantités de sérotonine pourrait épuiser les réserves, entraînant le "crash du milieu de semaine" que les microdoseurs de MDMA espèrent éviter. La stimulation continue de l'ocytocine pourrait réduire les récepteurs, émoussant ainsi l'empathie au fil du temps. Et nous n'avons aucune preuve par imagerie que les circuits de la peur réagissent de manière significative à des doses si faibles qu'elles sont à peine perceptibles. Tant que les TEP, les EEG et les IRM fonctionnelles ne confirmeront pas ces effets, ils resteront des histoires séduisantes plutôt que des faits médicaux.

Sécurité, risques et inconnues du microdosage de MDMA

Chaque fois que vous envisagez une nouvelle intervention, je vous encourage à poser trois questions : "Que savons-nous ?", "Que ne savons-nous pas ?" et "Qu'est-ce qui pourrait mal tourner ?" Avec le microdosage de MDMA, les réponses s'accumulent rapidement.

À court terme, même de petites doses (par exemple, des quantités de l'ordre de 10 à 15 mg rapportées de manière anecdotique) peuvent augmenter la pression artérielle et le rythme cardiaque, ce qui est important si vous souffrez d'hypertension non traitée, d'arythmie ou d'antécédents familiaux de maladies cardiaques. La MDMA interagit également avec les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) ; le mélange de ces substances peut provoquer un syndrome sérotoninergique - une urgence médicale caractérisée par de l'agitation, de la fièvre et une rigidité musculaire.

La neurotoxicité se profile à moyen terme. La MDMA récréative à haute dose a causé des dommages aux axones sérotoninergiques dans le cerveau. des modèles animaux. On pourrait penser qu'une microdose est trop faible pour avoir de l'importance, mais une exposition chronique pourrait s'accumuler. Comme il n'existe pas encore de données contrôlées sur l'homme, personne ne peut garantir la sécurité neuronale à long terme.

La pureté pose un autre problème. La MDMA clandestine est notoirement frelatée. L'un d'entre eux Alerte de Santé Canada a révélé l'an dernier que des comprimés commercialisés comme de la MDMA contenaient des analogues du fentanyl, une molécule si puissante qu'une “microdose” équivaut à une dose mortelle. La MDMA clinique utilisée dans le cadre de recherches réglementées est certifiée GMP. Les versions vendues dans la rue ne le sont pas. Une seule gélule contaminée peut faire dérailler la vie d'une personne, et je ne vous souhaite pas de courir ce risque.

Enfin, le paysage juridique est impitoyable. La possession de MDMA, et a fortiori la commande de gel-caps par courrier, peut vous exposer à des poursuites pénales. Il est possible de suivre de bonne foi toutes les lignes directrices relatives à la réduction des dommages et de se retrouver malgré tout confronté à des dommages physiologiques, neurologiques ou juridiques qui l'emportent sur des avantages non prouvés.

Le paysage juridique au Canada, aux États-Unis et ailleurs

Les lois régissant la MDMA et les autres substances psychédéliques varient d'un pays à l'autre, et ces réglementations conditionnent fortement l'accès à ces substances.

Au Canada, la MDMA est classée comme une substance de l'annexe I de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances. Cette désignation signifie qu'elle est généralement interdite et qu'elle n'est pas disponible pour un usage médical courant. Les médecins peuvent, dans des circonstances limitées, soumettre une demande dans le cadre du Programme d'accès spécial de Santé Canada au nom d'un patient souffrant d'une maladie grave ou résistante au traitement. Ces demandes sont examinées au cas par cas et doivent démontrer une nécessité médicale. À l'heure actuelle, les autorisations sont limitées à une utilisation clinique sous surveillance étroite dans un cadre réglementé, et non à une auto-administration à domicile ou à un microdosage.

Au sud de notre frontière, la Food and Drug Administration des États-Unis a accordé à la psychothérapie assistée par la MDMA le statut d'essai. Statut de thérapie innovante. Si l'autorisation se concrétise, toute prescription reflétera presque certainement le modèle canadien : des séances à haute dose supervisées par des thérapeutes qualifiés.

De l'autre côté du Pacifique, l'Australie a récemment commencé à autoriser certains psychiatres à prescrire une psychothérapie assistée par la MDMA pour le traitement du syndrome de stress post-traumatique dans le cadre de programmes très réglementés, toujours sous surveillance stricte et sans possibilité de microdosage.

L'Europe reste dans la phase de recherche, avec des restrictions strictes.

Toutes ces voies convergent vers un seul principe : les autorités de réglementation n'acceptent la MDMA que lorsque des données solides appuient un traitement contrôlé à haute dose dans un cadre réglementé. Le microdosage de MDMA, qui n'a pas encore fait l'objet d'essais, échappe à tous les cadres juridiques que je connais.

Questions que me posent les patients

Je me sens émotionnellement à plat après des années de traitement aux ISRS. Le microdosage de MDMA pourrait-il me redonner des sensations ?

D'après mon expérience, l'émoussement émotionnel est un effet secondaire réel et douloureux de l'utilisation à long terme des ISRS. Je comprends que vous puissiez espérer que de minuscules doses de MDMA puissent raviver votre gamme d'émotions. Théoriquement, la libération de sérotonine par la MDMA pourrait contrebalancer l'émoussement lié aux ISRS, mais nous ne disposons d'aucune étude confirmant cet effet, et le mélange des deux pourrait déclencher un syndrome sérotoninergique. Si vous êtes aux prises avec un engourdissement, je vous encourage à discuter avec votre médecin des ajustements de dose ou des traitements alternatifs - y compris la possibilité d'une psychothérapie assistée par la kétamine (KAP) ou d'autres options dans votre situation - plutôt que de procéder à un microdosage de MDMA non surveillé.

Une petite dose n'est-elle pas intrinsèquement plus sûre qu'une grande ?

Une dose plus faible ne garantit pas un risque minimal. Pensez à l'alcool : une gorgée quotidienne peut toujours endommager le foie au fil du temps. Dans le cas de la MDMA, le stress cardiovasculaire, la neurotoxicité et les dangers liés aux impuretés ne disparaissent pas simplement parce que la capsule est plus petite. Tant que les essais n'auront pas quantifié l'exposition cumulative, nous ne pourrons pas qualifier le microdosage de "plus sûr" de manière significative.

Pourrais-je faire un microdosage en attendant que la MDMA à pleine dose devienne légale ?

C'est une solution de contournement tentante, et je respecte l'esprit proactif qui la sous-tend. Néanmoins, je dois vous le déconseiller. L'automédication pourrait compromettre votre éligibilité à de futurs programmes cliniques, vous exposer à des poursuites judiciaires et saper l'approche fondée sur les données que les régulateurs utilisent pour protéger la sécurité publique.

Que se passe-t-il si je combine la MDMA microdosée avec d'autres psychédéliques, par exemple la psilocybine ?

L'empilement de composés multiplie les inconnues. En l'absence d'études, nous ne pouvons pas prédire les interactions pharmacodynamiques ou les résultats psychologiques. Ma règle est simple : éviter le polydosage jusqu'à ce que la recherche clarifie les risques et les avantages de chaque substance individuellement.

KAP et thérapie par la MDMA à Field Trip Health

À Field Trip Health, notre offre de base est aujourd'hui psychothérapie assistée par la kétamine (KAP). Si vous avez atteint un stade où les médicaments traditionnels et la thérapie par la parole vous laissent de marbre, le KAP peut constituer une alternative légale, fondée sur des données probantes, sous une supervision médicale appropriée.

Comment le KAP fonctionne-t-il dans la pratique ? Tout d'abord, vous remplissez un questionnaire médical complet afin que nous puissions détecter d'éventuelles contre-indications telles qu'une hypertension non contrôlée ou une psychose active. Ensuite, vous passez environ 90 minutes dans une salle de thérapie à l'éclairage tamisé pour recevoir de la kétamine par voie intramusculaire ou sublinguale, tandis qu'un clinicien agréé surveille vos signes vitaux. Enfin, vous rencontrez votre thérapeute pour des séances d'intégration qui visent à transformer les idées révolutionnaires en changements comportementaux durables.

De nombreuses personnes intéressées par le microdosage de MDMA recherchent essentiellement trois choses :

• soulagement rapide
• sens de l'agence
• un environnement de soutien profond

Le programme KAP peut répondre à plusieurs de ces objectifs. Des études préliminaires ont fait état d'une réduction des symptômes en quelques heures ou en quelques jours chez de nombreux participants, et les données de notre programme interne sont cohérentes avec ces résultats émergents, bien qu'elles ne remplacent pas les essais cliniques indépendants de grande envergure.

Thérapie par la MDMA est un peu différente, chaque session dans le cadre de la recherche durant de six à huit heures, et elle n'est pas encore disponible pour une utilisation clinique de routine.

Field Trip Health s'est engagé à faire progresser la recherche dans ce domaine. Nos équipes travaillent avec des partenaires pour concevoir des études qui pourraient, si elles sont approuvées, évaluer la sécurité et l'efficacité de la psychothérapie assistée par la MDMA dans des environnements structurés et médicalement supervisés. Ces études ont pour but d'explorer comment la préparation, le dosage et le soutien à l'intégration peuvent être combinés pour optimiser les résultats thérapeutiques potentiels observés dans la recherche.

Si vous envisagez une thérapie assistée par les psychédéliques, nous vous encourageons à en parler à votre fournisseur de soins de santé et à vous tenir informé de l'évolution des cadres réglementaires. Notre rôle est de contribuer à la base de données scientifiques afin que des traitements sûrs et efficaces puissent un jour devenir plus largement accessibles par des voies approuvées.

Principaux enseignements

Vous avez lu beaucoup d'informations, permettez-moi donc de condenser l'essentiel avant de nous séparer.

• Tout d'abord, des essais cliniques solides et évalués par des pairs soutiennent la psychothérapie assistée par la MDMA à forte dose et guidée en clinique pour le TSPT, avec des taux de rémission plus élevés que ceux observés avec les médicaments de première ligne actuels dans certaines études comparatives.
• Deuxièmement, la communauté scientifique n'a pas produit de données comparables sur le microdosage de MDMA. En dehors d'enquêtes éparses et d'une étude en laboratoire sur les faibles doses, nous ne savons tout simplement pas si des quantités infimes produisent des résultats significatifs, durables ou sûrs.
• Troisièmement, les risques potentiels - qui vont des troubles cardiovasculaires et de la neurotoxicité à la contamination de l'approvisionnement et aux poursuites pénales - restent réels.
• Quatrièmement, les traitements légaux et fondés sur des preuves, tels que psychothérapie assistée par la kétamine existent déjà et offrent un grand nombre des avantages que les gens espèrent tirer du microdosage de MDMA.

Je pense que si vous envisagez une intervention psychédélique, votre prochaine étape devrait être une conversation ouverte avec un médecin qui connaît à la fois la psychiatrie traditionnelle et les thérapies émergentes. En fait, je dirais qu'une prise de décision éclairée et concertée est en soi une médecine puissante. Vous apportez votre expérience vécue. Nous apportons des données actualisées et une supervision clinique. Ensemble, nous traçons la voie vers une amélioration authentique et durable.

Dernières paroles

La curiosité est le moteur de l'innovation médicale, et je partage votre curiosité pour le microdosage de MDMA. Cependant, en tant que médecin, je ne peux pas substituer l'enthousiasme aux preuves. Pour l'instant, le jury scientifique n'a pas encore tranché et aucun tribunal réputé n'a encore donné son feu vert juridique. Je sais qu'il est difficile d'attendre quand on souffre, mais je sais aussi que la patience fondée sur des données peut vous épargner des dommages évitables et vous guider vers des thérapies qui s'appuient sur des preuves plus solides et une réglementation appropriée.

Si vous vous sentez bloqué, tendre la main. Field Trip Health est présent à Toronto, Montréal, Vancouver, Ottawa, Hamilton, Kitchener-Waterloo, Thunder Bay, Sault Ste. Marie et Regina. Nos équipes peuvent vous fournir des informations sur nos services et, le cas échéant, discuter de la possibilité de les adapter à votre situation. En attendant que la recherche arrive, restons curieux, prudents et déterminés à guérir - ensemble.

Restez en sécurité, restez informés et n'hésitez jamais à poser les questions difficiles.

Questions fréquemment posées

A propos de l'auteur

Dr. Mario Nucci MD CCFP est un médecin de famille agréé qui se passionne pour la santé mentale et le développement de nouvelles thérapies. Il est activement engagé dans la recherche avec un poste de professeur associé à l'École de médecine du Nord de l'Ontario et des collaborations de recherche avec l'Université d'Ottawa, l'Université de Calgary, l'Université Lakehead, l'Université Concordia et l'Université de l'île de Vancouver.

Le Dr Nucci est le fondateur du Bay and Algoma Health Centre en 2019, une clinique de médecine sans rendez-vous et de toxicomanie. Il a fondé le Canadian Centre for Psychedelic Healing en 2019, qui opère maintenant sous le nom de Field Trip Health, offrant des soins de santé mentale de pointe dans les régions de l'Atlantique.  Toronto,  Montréal,  Vancouver,  Ottawa, Hamilton, Kitchener-Waterloo, Thunder Bay, Sault Ste. Marieet À domicile.