Qui n'est pas un bon candidat pour la thérapie à la kétamine ?

Vous avez peut-être atterri ici parce que des mois - voire des années - d'antidépresseurs classiques, de thérapie par la parole, d'applications de yoga et de podcasts d'auto-assistance ont à peine fait bouger l'aiguille de votre humeur. Si c'est le cas, vous n'êtes pas seul. Environ un tiers des personnes traitées pour une dépression continueront à répondre aux critères d'une forme "résistante au traitement" de la maladie. Alors que vous êtes de plus en plus nombreux à chercher des réponses innovantes, la psychothérapie assistée par la kétamine (KAP) apparaît souvent en tête de liste en raison de sa réputation de soulagement rapide. Cependant, l'enthousiasme ne doit pas l'emporter sur la sécurité. Je pense qu'une question cruciale, parfois inconfortable, n'est pas suffisamment débattue : Qui doit refuser la kétamine, du moins pour l'instant ?

Je souhaite répondre à cette question car, d'après mon expérience auprès de milliers de clients dans nos cliniques Field Trip Health, le chemin le plus rapide vers le "oui" est souvent un "pas encore" bien raisonné. Les contre-indications existent pour de bonnes raisons, et elles ne sont pas hypothétiques.

Mon objectif ici est d'offrir un regard nuancé et complet sur les raisons pour lesquelles la kétamine ne convient pas à tout le monde et sur la façon dont vous pouvez trier vos propres facteurs médicaux, psychiatriques et de style de vie avant de prendre une décision. Je m'appuierai sur l'expérience clinique, la recherche actuelle et des voix comme celle de Grant, qui a trouvé une guérison qui a changé sa vie grâce à la KAP - parce que les histoires de réussite sont importantes, mais seulement lorsqu'elles sont vues à travers la lentille d'un examen rigoureux.

"En 2010, j'ai été victime d'une explosion en Afghanistan... J'ai eu recours à divers traitements par le passé pour mon syndrome de stress post-traumatique, mais aucun ne m'a autant aidé que la thérapie assistée par la kétamine. Après six séances, mon anxiété générale et ma dépression se sont atténuées et je suis beaucoup plus heureux. - Grant, ancien militaire et récemment diplômé de l'université.

La réussite de Grant est indéniable, mais elle repose sur un dépistage minutieux et individualisé. Je souhaite mettre en évidence les situations dans lesquelles le traitement à la kétamine peut devoir être retardé ou jugé inadapté pour certaines personnes - et, tout aussi important, souligner les facteurs clés qui font de quelqu'un un bon candidat.

Pourquoi faut-il encore se demander "qui n'est pas candidat" ?

Il suffit de parcourir les médias sociaux pendant cinq minutes pour découvrir que la kétamine est décrite comme une "molécule miracle" ou comme un "catalyseur" de thérapie. Lorsque les thérapies traditionnelles ont échoué, le buzz autour de la kétamine peut être particulièrement tentant. Mais d'après mon expérience, ce sentiment d'urgence peut parfois éclipser la nécessité de surveiller les contre-indications potentielles. Vous méritez d'être soulagé, mais vous méritez d'être soulagé en toute sécurité.

Chez Field Trip Health, nous ancrons nos protocoles dans le même serment que celui que j'ai prononcé le premier jour de l'école de médecine : d'abord, ne pas nuire. Ce serment est à la base de notre processus d'évaluation à plusieurs niveaux - dépistages initiaux, consultations médicales, contacts collaboratifs avec vos spécialistes et suivi continu en cours de traitement. Si nous concluons que la kétamine n'est pas recommandée dans votre cas, il ne s'agit pas d'un jugement sur votre résilience. Il s'agit d'une pause de sécurité.

Comment fonctionne la kétamine et pourquoi cela est important pour l'éligibilité

La kétamine bloque principalement les récepteurs NMDA, augmente brièvement le glutamate et déclenche une poussée de facteur neurotrophique dérivé du cerveau (BDNF). C'est comme si, pendant une courte période, le cerveau relâchait ses contraintes habituelles et ouvrait la voie à de nouvelles interactions neuronales. C'est formidable pour perturber les boucles dépressives, mais cela peut s'accompagner d'effets physiologiques connus. La tension artérielle peut augmenter temporairement, le rythme cardiaque peut s'accélérer et la perception sensorielle peut être modifiée par rapport à la réalité ordinaire.

Ayant supervisé des centaines de séances, je peux attester que si l'état dissociatif offre des avantages thérapeutiques significatifs, il comporte également des risques réels. Les personnes présentant des vulnérabilités cardiaques ou psychiatriques peuvent ne pas être en mesure de supporter une telle expérience. C'est pourquoi vos antécédents médicaux ne sont pas une question secondaire - ils sont absolument essentiels à notre conversation.

Qui ne devrait pas utiliser la thérapie à la kétamine ?

Pour commencer, voici les circonstances dans lesquelles je conseille vivement de s'abstenir pour l'instant.

Affections cardiovasculaires instables

Si vous souffrez d'une hypertension non contrôlée, d'une angine instable ou d'une crise cardiaque récente, l'effet pressant de la kétamine est dangereux. Des méta-analyses et des études cliniques font état d'une augmentation moyenne de la pression artérielle systolique d'environ 12 à 16 mmHg et d'une augmentation de la fréquence cardiaque d'environ 4 à 10 bpm (battements par minute). Tel que rapporté par NCBI BookshelfCes changements peuvent être inquiétants pour les patients à haut risque, et même potentiellement pour les arythmies ou les événements myocardiques. Si vous êtes un patient cardiaque, jusqu'à ce que votre cardiologue certifie la stabilité - souvent reflétée par des mesures constantes inférieures à 140/90 mmHg et un test d'effort clair, par exemple - KAP doit attendre.

Grossesse et allaitement

La grossesse est une période où chaque médicament fait l'objet d'un examen approfondi, et la kétamine ne fait pas exception à la règle. Nous ne disposons pas de données suffisantes sur les effets sur le développement neurologique du fœtus. Selon NCBI BookshelfLes femmes enceintes sont exclues de la plupart des études sur la kétamine. Les métabolites de la kétamine dans le lait maternel sont faibles dans les heures qui suivent le traitement et sont considérés comme sûrs. 

Psychose aiguë

Lorsque les symptômes psychotiques - hallucinations, délires ou désorganisation grave de la pensée - sont actifs, les changements perceptifs de la kétamine peuvent amplifier le danger. Notes de Harvard sur la santé que la dissociation peut aggraver la psychose. Nous recherchons des antécédents de psychose aiguë chez nos patients et nos infirmières et thérapeutes notent toute altération des perceptions avant le traitement et n'entreprendront pas de traitement à la kétamine chez un patient souffrant de psychose aiguë.

Maladie hépatique grave

Le foie étant responsable de la transformation de la kétamine, des affections telles que la cirrhose ou l'hépatite avancée peuvent entraver sa décomposition, entraînant des concentrations sanguines erratiques et un risque accru d'effets indésirables. Pour les patients cirrhotiques stables sans décompensation, la kétamine peut être considérée comme sûre, alors qu'elle ne l'est pas dans les cas d'aggravation. Dans de tels cas, nous reportons le traitement et collaborons avec votre hépatologue pour obtenir des conseils.

Pression intracrânienne ou intraoculaire dangereuse

Dans le passé, les médecins craignaient que la kétamine n'augmente la pression à l'intérieur du crâne ou des yeux. Des recherches récentes ont apaisé certaines de ces craintes, mais nous restons prudents. Si vous avez récemment subi une lésion cérébrale, si vous souffrez d'hydrocéphalie non traitée ou de glaucome sévère, nous attendons le feu vert de vos spécialistes avant de vous administrer de la kétamine.

Conditions médicales à prendre en compte avant de commencer un traitement à la kétamine

Examinons maintenant les scénarios qui nécessitent une évaluation supplémentaire.

Insuffisance rénale ou hépatique légère

Si vous souffrez d'une maladie rénale modérée, votre corps se débarrasse plus lentement de la kétamine. Les problèmes hépatiques légers à modérés ralentissent également le traitement du médicament par l'organisme. Dans ces cas, je diminue généralement la dose, j'espace davantage les séances et je demande des analyses de laboratoire de base (ALT, AST, GGT, DFGe) pour m'assurer que le traitement reste sûr.

Maladie thyroïdienne non contrôlée

Les taux élevés de thyroïde vont souvent de pair avec certains problèmes de rythme cardiaque. Comme la kétamine peut accélérer le rythme cardiaque, je me coordonne avec les endocrinologues pour stabiliser les niveaux de thyroïde avant de commencer. Une maladie thyroïdienne non gérée augmente le risque de battements cardiaques rapides ou irréguliers pendant le traitement à la kétamine.

Troubles liés à l'utilisation de substances psychoactives

Si la kétamine, lorsqu'elle est administrée de manière responsable, peut paradoxalement réduire l'envie d'alcool ou d'opioïdes, la situation change lorsqu'il y a un abus actif de substances. C'est particulièrement vrai avec les stimulants ou les drogues dissociatives, qui amplifient les risques. Santé à Harvard souligne le risque de troubles liés à l'utilisation de la kétamine, c'est pourquoi j'exige systématiquement une période de sobriété vérifiée de 30 à 90 jours avant de poursuivre.

Epilepsie ou prédisposition aux crises d'épilepsie

La kétamine pouvant abaisser le seuil des crises, je consulte toujours un neurologue pour toute personne ayant des antécédents personnels ou familiaux d'épilepsie. Si vous n'avez pas eu de crises pendant un an sous traitement anticonvulsivant stable, nous pouvons utiliser les médicaments de secours disponibles à titre de précaution.

Critères d'exclusion psychiatrique pour le traitement à la kétamine

La sécurité n'est pas seulement une question de santé physique, mais aussi de santé mentale.

Bipolar Mania or Rapid Cycling

La kétamine peut stimuler l'humeur si rapidement qu'elle ressemble à un antidépresseur surpuissant. Pour des raisons de sécurité, nous exigeons que vous n'ayez pas connu d'épisode maniaque pendant plusieurs mois, idéalement un an ou plus, en plus d'une thérapie anti-maniaque avant de commencer.

Crise suicidaire active sans soutien

Je sais que cela semble contre-intuitif car l'effet anti-suicidaire de la kétamine est bien documenté. Mais personne ne devrait quitter une clinique pour rentrer chez soi dans un endroit qui ne peut pas supporter des changements d'humeur soudains. En cas de crise grave, l'hôpital reste le choix le plus sûr. Une fois que vous êtes en sécurité, la kétamine pourrait faire partie de votre plan de prévention des crises futures.

Troubles dissociatifs ou de la personnalité graves

Les clients souffrant d'un trouble dissociatif de l'identité ou d'un trouble de la personnalité limite font parfois l'expérience d'une fragmentation déstabilisante de leur identité sous kétamine. Cela ne vous disqualifie pas automatiquement, mais nous ralentissons le rythme, augmentons la thérapie préparatoire et consultons votre thérapeute à long terme avant d'aller de l'avant. La décision de poursuivre dans ces cas est le fruit d'une évaluation clinique minutieuse au cas par cas. 

Suis-je prêt pour une thérapie à la kétamine ? Considérations psychologiques clés

Votre état d'esprit compte autant que votre diagnostic lorsqu'il s'agit d'obtenir des résultats.

Après des années de frustration, vous pourriez être tenté de chercher une "solution miracle". Au début, j'ai cru qu'il suffisait de mieux informer sur l'intégration. Mais j'ai découvert que la motivation est le facteur clé. Si vous considérez le KAP comme une solution ponctuelle, vous risquez de passer à côté du travail d'intégration vital - comme la tenue d'un journal, la pleine conscience et les changements de mode de vie - qui permet de pérenniser vos progrès. Nos données montrent clairement que l'absence d'intégration entraîne un soulagement moins durable.

Le fait d'être entouré de personnes qui se soucient de vous fait une grande différence. Si votre vie familiale est pleine de conflits ou de personnes qui ne comprennent pas, cela peut rendre votre rétablissement plus difficile. En l'absence de soutien, nous pouvons suspendre le traitement pendant que nous vous aidons à trouver des groupes, un soutien en ligne ou une thérapie familiale.

La zone grise : Conditions qui peuvent évoluer vers l'éligibilité à la thérapie par la kétamine

L'un des aspects que je préfère dans la pratique clinique est de voir un "NON" se transformer en "OUI". Par exemple, l'une de nos clientes est arrivée avec une tension artérielle de 165/98 mmHg. Nous l'avons renvoyée à son médecin traitant, avons optimisé son traitement et lui avons enseigné le travail respiratoire. Six semaines plus tard, elle affichait une tension artérielle constante de 128/82 mmHg - et a commencé à suivre le programme KAP.

De même, les nouvelles mères peuvent revenir après avoir accouché. L'idée principale est que la plupart des raisons de ne pas commencer le KAP sont temporaires et non permanentes.

Qu'est-ce qui fait de quelqu'un un "oui" pour la thérapie à la kétamine ?

Vous comprenez maintenant les signaux d'alarme, mais la clarté vient aussi de l'observation des lumières vertes. Un candidat solide se présente à nous dans un état de santé stable - tension artérielle contrôlée, pas de problèmes cardiaques aigus et fonctions organiques dans les limites de la sécurité.

Sur le plan psychiatrique, vous souffrez de dépression, d'anxiété, de stress post-traumatique ou de douleurs chroniques réellement résistantes aux traitements, mais vous n'êtes pas en proie à la psychose ou à la manie. Vous avez des attentes réalistes, vous considérez l'intégration comme un élément à part entière et vous avez au moins une personne à vos côtés pour vous soutenir après la séance.

Sur le plan financier, vous avez prévu un budget pour le protocole complet. Plus important encore, vous êtes curieux, prêt à apprendre et à vous abandonner - avec précaution - à un état de conscience modifié afin d'explorer des émotions enfouies et de former de nouvelles voies neuronales.

Une note sur l'espoir, la sécurité et la communauté

Il est facile de se décourager si vous découvrez que la kétamine ne vous convient pas aujourd'hui. Je comprends parfaitement cette frustration, mais il existe d'autres solutions qui peuvent vous convenir, comme la SMTr. 

Chez Field Trip Health, nous combinons une science minutieuse avec une approche humaine et bienveillante. Nous proposons des traitements à Toronto, Montréal, Vancouver, Hamilton et ailleurs. Nos collaborations en matière de recherche incluent des universités de tout le pays, alimentant ainsi les meilleures pratiques. Et oui, le KAP peut être transformateur, mais seulement lorsque la science, le cadre et la préparation personnelle s'alignent.

Si cet article vous incite à vous interroger sur votre santé cardiovasculaire, à revoir vos antécédents psychiatriques ou à réévaluer votre réseau de soutien, c'est qu'il a atteint son but. Que vous soyez qualifié maintenant ou que vous deviez attendre, gardez à l'esprit que l'état de préparation est dynamique. Maintenez la conversation ouverte avec votre équipe soignante, recueillez les données et faites le tour de la question. Mes collègues et moi-même sommes prêts à parcourir le chemin avec vous, guidés par la diligence, l'empathie et la conviction inébranlable qu'une guérison sûre est la seule qui vaille la peine d'être poursuivie.

Questions fréquemment posées

A propos de l'auteur

Dr. Mario Nucci MD CCFP est un médecin de famille agréé qui se passionne pour la santé mentale et le développement de nouvelles thérapies. Il est activement engagé dans la recherche avec un poste de professeur associé à l'École de médecine du Nord de l'Ontario et des collaborations de recherche avec l'Université d'Ottawa, l'Université de Calgary, l'Université Lakehead, l'Université Concordia et l'Université de l'île de Vancouver.

Le Dr Nucci est le fondateur du Bay and Algoma Health Centre en 2019, une clinique de médecine sans rendez-vous et de toxicomanie. Il a fondé le Canadian Centre for Psychedelic Healing en 2019, qui opère maintenant sous le nom de Field Trip Health, offrant des soins de santé mentale de pointe dans les régions de l'Atlantique.  Toronto,  Montréal,  Vancouver,  Ottawa, Hamilton, Kitchener-Waterloo, Thunder Bay, Sault Ste. Marieet à domicile (BC, ON, & QC).